当结直肠癌扩散至肝脏，形成肝转移（CRLM）时，许多患者和家属会感到前所未有的焦虑与迷茫。长期以来，肝转移被视为疾病晚期的标志，预后不佳。然而，随着医学的飞速发展，特别是在外科治疗领域的突破，曾经被判为“不治之症”的结直肠癌肝转移，如今也有了更多重生的希望。最新的临床研究，如里程碑式的TransMet试验，已证实肝移植在特定患者中能够显著延长生命，挑战了传统的治疗范式。与此同时，传统的手术切除技术也在不断进步，依然是许多患者的有效选择。面对这些复杂的治疗方案，患者和家属应该如何权衡？哪种方法更适合自己？本文将作为您的“百科全书式”指南，深入解析肝移植与手术切除这两种治疗手段，从最新的临床数据、严格的患者筛选标准、潜在的风险与挑战，到全球范围内的资源分配，为您提供全面、详尽且通俗易懂的专业解读，助力您与家人在抗癌征途中做出最明智的决策。MedFind平台始终致力于为您提供前沿的抗癌资讯，帮助您把握每一个治疗机会。
结直肠癌肝转移：为何它如此棘手？
结直肠癌是全球第三大常见癌症，也是第二大致死癌症。不幸的是，约一半的结直肠癌患者在诊断时或随访过程中会出现肝脏转移。肝脏作为结直肠癌最常见的转移器官，其转移病灶的存在是影响患者长期生存的关键因素。肝脏内丰富的血供和独特的解剖结构为癌细胞提供了理想的“温床”，使得转移灶往往数量多、位置深，且容易影响肝脏功能，导致治疗难度极大。在过去，如果肝脏转移灶被认为是“不可切除”的，患者的预后往往非常差，生存期有限。因此，如何有效控制和清除肝脏转移病灶，一直是结直肠癌治疗领域的核心挑战。
肝移植：为“不可切除”患者带来新生
对于那些肝脏转移灶广泛、数量众多，或位置特殊而无法通过传统手术完全切除的患者，肝移植曾被认为是禁忌。然而，2024年发表的TransMet研究彻底改变了这一观念，为这些“无路可走”的患者点亮了希望的曙光。
TransMet研究：里程碑式的突破
TransMet研究是一项多中心、开放标签、前瞻性、随机对照试验，旨在比较肝移植联合化疗与单纯化疗在永久不可切除结直肠癌肝转移患者中的疗效。这项研究的结果令人振奋：
- 惊人的生存获益：研究显示，在“意向治疗人群”（即所有被随机分配到治疗组的患者）中，肝移植组的5年总生存率高达56.6%，而单纯化疗组仅为12.6%。这意味着，接受肝移植的患者在5年后仍有超过一半的存活机会，这一差异在统计学上具有极显著的意义（风险比HR = 0.37，P = 0.0003）。风险比（HR）0.37意味着肝移植组患者的死亡风险比化疗组降低了约63%。P值0.0003远小于0.05，表明这种生存差异并非偶然，而是肝移植带来的真实益处。
- 更为优异的“符合方案人群”结果：如果仅分析那些严格按照方案接受了肝移植的患者（“符合方案人群”），其5年总生存率更是高达73.3%，而化疗组仅为9.3%（HR = 0.16，P < 0.0001）。这进一步强调了在严格筛选下，肝移植的巨大潜力。
挪威奥斯陆大学医院移植医学部主任Pål-Dag Line博士指出，这些数据表明肝移植能为不可切除的结直肠癌肝病患者带来巨大的治疗益处。这一结果不仅改变了医学界对结直肠癌肝转移治疗的看法，也为全球数百万患者带来了新的希望。
肝移植的严格筛选标准：确保高成功率的关键
尽管TransMet研究结果令人鼓舞，但Line博士强调，肝移植并非适用于所有结直肠癌肝转移患者。患者选择必须极其谨慎，因为合适的患者选择是实现这些惊人生存率的关键。目前的筛选标准比TransMet研究设计时更加精细和严格，通常包括：
- 原发肿瘤根治性切除：在考虑肝移植前，原发结直肠癌必须已经得到根治性切除，确保体内没有其他活动性肿瘤病灶。
- 有利的肿瘤生物学特性：肿瘤生长速度缓慢、侵袭性不强的肿瘤生物学特征更适合移植。
- 病灶仅限于肝脏：除肝脏外，身体其他部位没有发现转移灶，即肝脏是唯一的转移器官。
- 新辅助化疗反应良好且持续：患者在接受至少6个月的新辅助化疗后，肿瘤病灶对化疗有积极反应。这意味着肿瘤已经对药物敏感，移植后复发的风险相对较低。
- 排除高风险生物学特征：以下情况通常会被排除：
- 右侧结肠肿瘤：通常生物学行为更具侵袭性。
- 低分化或印戒细胞癌分化：这些病理类型恶性程度高，预后差。
- N2淋巴结状态：表明淋巴结转移广泛。
- 微卫星不稳定性高（MSI-H）肿瘤：虽然在免疫治疗时代MSI-H是优势，但在移植背景下可能提示不同生物学行为。
BRAF V600突变肿瘤以及RAS 和TP53 共突变肿瘤：这些基因突变通常与更具侵袭性的肿瘤行为和较差的预后相关。不过，Line博士也指出，如果这些患者对化疗反应持续至少2年，则这些因素的相关性会降低。
- 机构特定的额外标准：Line博士所在的机构还要求：
- 最大肿瘤尺寸不超过5.5厘米。
- 癌胚抗原（CEA）水平低于80 ng/mL。
- 代谢肿瘤体积（MTV）小于70 cm³。
- 通过RECIST标准评估，肿瘤负荷减少超过10%。
Line博士表示，在这些严格的筛选标准下，患者的5年生存率可以达到75%至80%，10年生存率也能达到50%或55%以上。这些数据再次强调了精准患者选择对于肝移植成功的重要性。
肝移植后的复发模式与管理
结直肠癌肝转移术后复发是常见现象，发生率高达50%至90%，且与肿瘤负荷密切相关。Line博士指出，这正是肝移植的优势之一：尽管肝移植后复发依然常见，但复发部位通常会发生变化。移植后，约60%的复发发生在肺部，而肝脏内复发率仅为3%。
肺部转移灶的多数是可以再次进行切除的，甚至很多可能只是初始分期时的“漏诊”，因此，许多复发患者仍有机会接受具有治愈意向的治疗。TransMet和SECA-II研究均表明，对复发进行治愈性治疗能够显著改善总生存期。Line博士强调，复发模式和再次进行治愈性治疗的能力，比首次复发的时间更能有效预测治疗效果和总生存期。
手术切除：大多数患者的标准疗法
尽管肝移植为“不可切除”的患者带来了希望，但对于大多数结直肠癌肝转移患者而言，传统的手术切除仍然是有效的标准治疗方法。希望之城（City of Hope）外科主任Yuman Fong博士强调，肝移植并非“万能药”，而是针对特定患者的优选方案。他坚信，手术切除在合适的患者中，仍能带来显著的生存获益。
切除术的优势与适应症
Fong博士指出，肿瘤的“可切除性”并非一个绝对的判断，很多被认为“立即不可切除”的病例，在特定情况下仍然有可能通过手术切除。他提醒大家，虽然TransMet研究成果令人印象深刻，但外科界对肝移植的热情应保持理性，因为切除术对大多数肝转移仍然是有效的：
- 安全性高、效果好：在大多数大型医疗中心，肝转移切除术的死亡率低于5%，安全性较高。
- 肿瘤数量不再是绝对禁忌：过去认为肿瘤数量多就无法切除，现在这一观点已经过时，只要能够实现R0切除（即肉眼和显微镜下均无残留肿瘤），多发病灶也可考虑切除。
- 化疗可将“不可切除”转化为“可切除”：新辅助化疗常常能使原本无法切除的肿瘤缩小，从而为手术创造条件。
- 技术进步：机器人辅助切除等微创技术的发展，使得一些复杂手术甚至可以作为门诊手术进行。
- 肝外病变不再是绝对禁忌：过去认为存在肝外病变就不能切除肝转移，现在，对于可控的少量肝外病变，在多学科团队评估下，也可以考虑同时切除。
Fong博士还引用了纪念斯隆-凯特琳癌症中心（MSKCC）的数据，对比了切除术的生存优势。在该中心接受结直肠癌肝转移完全切除并辅以肝动脉灌注（HAI）泵化疗的患者，中位总生存期达到71个月，5年生存率为56%，10年生存率为38%（TransMet研究尚未提供10年生存数据）。值得注意的是，MSKCC的研究还包含了部分伴有肝外病变的患者，因此代表了更广泛、更复杂的患者群体，在这种情况下能取得与TransMet相似的5年生存率，足以证明切除术的价值。
Line博士补充道，肝移植和TransMet研究的重点始终是改善选定的不可切除疾病患者的预后，因此，对于这些患者，肝脏切除术通常不是一个可行的选择。
肝动脉灌注化疗（HAI）的辅助作用
在讨论手术切除时，不得不提肝动脉灌注（HAI）泵化疗。这是一种特殊的化疗方式，通过外科手术将一个小型泵植入患者体内，直接向肝动脉输注化疗药物。由于肝脏转移灶主要通过肝动脉供血，这种方式可以使化疗药物在肝脏局部达到高浓度，同时减少全身副作用。MSKCC的数据显示，围手术期HAI泵化疗与结直肠癌肝转移切除术后更长的生存期相关，进一步提升了手术切除的治疗效果。
肝移植与切除术：决策背后的现实考量
在探讨肝移植与手术切除的优劣时，除了临床数据，我们还必须面对现实层面的诸多考量，包括医疗资源、经济成本、伦理问题，以及治疗时机的把握。
资源、成本与伦理：艰难的权衡
Fong博士承认，对于肝脏功能良好、肿瘤生物学特性有利、影像学分期允许且有足够肝脏供体资源的患者，肝移植无疑是一种优秀的治疗方案。然而，他同时强调了现实的挑战：
- 器官来源稀缺：在美国，每年大约进行12,000例各种类型的肝移植，其中活体捐献不足1,000例。然而，预估有80,000名结直肠癌肝转移患者。这意味着肝移植的供体器官资源远远无法满足需求。Fong博士指出，良性肝病患者的5年生存率通常可达80%，10年生存率约70%。因此，将有限的尸体供肝用于癌症患者，可能意味着其他良性疾病患者会错过更好的生存机会，这引发了复杂的伦理争议。
- 高昂的医疗成本：Fong博士估算，一次肝移植的费用约为900,000美元，而一次切除术约为150,000美元。此外，肝移植患者还需要终身服用免疫抑制剂，这又是一笔巨大的长期开销。综合计算，每位肝移植患者可能比切除术患者多花费近100万美元。他指出，美国每年进行约50,000例各种癌症的肝脏切除术，如果都改为肝移植，将产生500亿美元的巨额差额。
- 捐献者风险：活体肝捐献虽然挽救了无数生命，但捐献者也面临风险。文献记录的捐献者死亡率为0.2%。在北美30多年的活体肝捐献数据中，近9,400例活体肝移植中，有6例在30天内死亡，3例在9个月内死亡，9例在2年内死亡，61例在之后死亡（具体细节未知）。此外，捐献肝脏的长期并发症也真实存在。
针对Fong博士提出的美国情况，Line博士则指出，这些成本和器官可用性不平衡的问题在某种程度上可能仅适用于美国。在许多其他国家，成本较低，且供体器官的可用性可能允许更广泛的恶性肿瘤患者进行移植。因此，简单地将美国的情况推广到所有国家或地区可能并不完全适用。
治疗时机与多学科协作
Fong博士提供了一个治疗算法，指导医生在不同肿瘤负荷和是否伴有肝外病变的情况下，如何选择治疗方案。他指出，肝移植主要适用于以下两种情况：
- 中等肝肿瘤负荷，无肝外病变：此时，切除术联合肝动脉灌注（HAI）或全身性辅助化疗是选择之一，肝移植也是一个重要的选项。
- 大肝肿瘤负荷，无肝外病变：在这种情况下，肝移植可能成为唯一的治愈性选择，并可能辅以辅助全身化疗。
对于其他情况，Fong博士建议：
- 低肝肿瘤负荷，无肝外病变：首选切除术或消融（如针对深部小孤立病灶的针刺消融），也可结合全身性治疗。
- 中等肝肿瘤负荷，伴有肝外病变：全身性治疗联合或不联合HAI，或切除术联合或不联合全身性治疗。
- 大肝肿瘤负荷，伴有肝外病变：全身性治疗或支持性治疗。
Fong博士强调，肝移植后复发意味着在免疫抑制患者中寻找治疗方案，这在目前的临床实践中通常需要通过临床试验来解决，然而，移植后患者往往不符合免疫治疗试验的入选标准，增加了治疗的复杂性。此外，他指出，切除术后如果肝脏内部再次复发，仍有机会进行挽救性移植。因此，他建议优先考虑切除或消融，以更合理地利用有限的尸体供肝和活体捐献肝脏资源。
最后，Fong博士表达了他最深切的担忧：结直肠癌肝转移患者能否及时获得治疗。他引用其团队2020年发表的一项研究，揭示了加州结直肠癌肝转移切除术“系统性失败”的问题。研究发现，在154,890例结直肠癌和77,445例肝转移患者中，仅有5.5%的患者接受了切除术。这可能导致超过34,000例患者错失了治疗机会，将5年生存率从潜在的60%降低到10%，相当于损失了约240,000年的生命。Fong博士强调，他最不愿看到的是患者在等待移植的过程中死亡，从而失去了治愈的机会。
比利时研究：真实世界数据的验证与挑战
在TransMet研究发布后，全球医学界对其成果进行了广泛的关注和验证。比利时的一项真实世界研究为肝移植治疗结直肠癌肝转移的积极结果提供了进一步的证据。
验证TransMet成果，支持广泛应用
比利时鲁汶大学医院的Gertjan Rasschaert博士在2026年ASCO胃肠道肿瘤研讨会上公布了该研究结果。比利时研究人员对2016年6月至2025年8月期间，在比利时六个经认证的肝移植中心进行的所有肝移植手术进行了回顾性分析，共识别出29名结直肠癌肝转移患者。研究结果显示：
- 与TransMet相似的积极结果：比利时研究的发现进一步证实了TransMet试验的积极结果，支持肝移植在不可切除的结直肠癌肝转移中的推广应用。
- 复发模式：在中位随访20.5个月后，11名（38%）患者发生复发，其中73%发生在肺部，肝脏内无一例复发。这与TransMet研究中肝移植后肝内复发率极低的发现相吻合。复发后的中位生存期为26.5个月。
- 良好的生存率：移植后的1年总生存率为96.6%，2年总生存率为90.1%。无复发生存率分别为64.8%和54.8%。
- 可控的安全性：18名（62%）患者出现至少一次3级或以上不良事件，主要为急性移植物排斥（10%）、胆瘘（7%）和腹水（7%）。所有不良事件均发生在移植后30天内，且无需手术干预，3例急性排斥通过增加皮质类固醇治疗得以控制。研究中仅发生1例术中死亡，无再移植病例。
Rasschaert博士指出，这些真实世界数据强调了标准化国家筛选方案在改善长期预后方面的重要性，并有助于国际社会就这一新兴肝移植适应症制定政策。
比利时协议：更严格的患者筛选与挑战原有标准
基于这项研究结果，比利时研究团队建立了一项国家共识协议，用于未来的患者筛选。该协议与TransMet试验类似，设有一个独立的中央验证委员会，但在移植时机的选择上更为严格：
- 更长的化疗反应持续时间：协议要求患者在同一治疗方案下，根据RECIST标准，部分缓解或病情稳定至少6个月（而非TransMet的3个月）。
- 治疗暂停期：要求患者在病情稳定或肝脏局限性进展的情况下，至少有8周的治疗暂停期。
- 放宽基因突变限制：与TransMet不同，比利时协议不再根据点突变（如
BRAF ）或组织学类型来排除患者。Rasschaert博士特别提到，有两名BRAF V600E突变患者在移植后超过4年未复发，这可能挑战了许多现有协议中将这些突变作为排除标准的做法。
比利时的真实世界数据和新协议的制定，不仅再次证实了肝移植在结直肠癌肝转移治疗中的巨大潜力，也为全球的临床实践提供了宝贵的经验，推动了患者筛选标准的进一步优化。
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结直肠癌肝转移的治疗，如今已不再是单一的选择，而是肝移植和手术切除两种强有力武器的权衡与结合。对于那些过去被认为“不可切除”的患者，肝移植无疑带来了全新的希望，尤其是经过严格筛选后，其长期的生存获益令人惊叹。而对于大多数患者，传统的手术切除术结合先进的辅助治疗，依然是安全有效且能带来显著生存优势的标准方案。
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