乳腺癌作为全球女性最常见的恶性肿瘤之一，其治疗策略正朝着高度个性化和精准化的方向发展。随着靶向药和抗癌药的不断涌现，如何为每位患者量身定制最佳治疗方案，最大限度地提高疗效并降低不必要的副作用，成为了临床研究的焦点。在这一背景下，液体活检技术，特别是循环肿瘤DNA（ctDNA）检测，正逐渐成为乳腺癌精准治疗不可或缺的工具。
乳腺癌治疗的精准化趋势与分子分型
近年来，分子靶向治疗的快速发展显著改善了早期和晚期乳腺癌患者的预后。这种进步依赖于对肿瘤进行详细的分子分型，以识别特定的基因突变和靶点，从而指导靶向药的选择和治疗强度的调整。例如，针对PI3K通路基因（如PIK3CA、AKT和PTEN）、ESR1基因的体细胞突变，以及BRCA1、BRCA2等DNA损伤修复基因的种系突变，都有相应的靶向药物。此外，针对HER2突变的治疗也展现出巨大潜力。
除了小分子靶向药，针对细胞表面蛋白的疗法，如靶向HER2和TROP2蛋白的抗体偶联药物（ADCs），如德曲妥珠单抗（Trastuzumab deruxtecan）和戈沙妥珠单抗（Sacituzumab govitecan），已获批用于治疗部分转移性乳腺癌。这些创新疗法极大地丰富了乳腺癌的治疗选择，也对精准诊断提出了更高要求。
液体活检：非侵入性ctDNA检测的革新
传统的肿瘤分子检测通常需要侵入性的组织活检，而液体活检通过检测肿瘤细胞释放到血液中的循环肿瘤DNA（ctDNA），仅需抽取外周血即可完成。这种非侵入性的检测方式在以下情况下尤为重要：
- 患者在治疗过程中需要多次检测以评估疗效或监测疾病进展。
- 无法获取可及的肿瘤组织活检部位。
尽管目前的ctDNA检测在评估或预测HER2和PD-L1等蛋白生物标志物表达方面仍有局限，且在肿瘤分子负荷评估方面不如组织活检，但其在微小残留病灶（MRD）检测方面展现出巨大潜力，尤其对于接受根治性治疗的早期乳腺癌患者。
ctDNA检测的两种主要类型与应用
目前临床上使用的ctDNA检测主要分为两大类：
1. 肿瘤知情检测（Tumor-informed assays）
这类检测需要先对患者的肿瘤组织（手术标本或组织活检）进行DNA测序，以确定个体化的突变图谱，然后根据这些突变来定制检测面板。尽管成本较高且耗时，但这种方法显著提高了ctDNA检测MRD的灵敏度，是其主要应用方向。例如，Signatera检测已被证明对早期乳腺癌患者治疗后转移复发具有高度预后价值，通常能在临床症状出现前8至12个月检测到复发迹象。
然而，肿瘤知情检测的临床应用仍面临挑战。例如，在三阴性乳腺癌的早期研究中，基于ctDNA MRD阳性进行额外辅助治疗的尝试并未成功，因为在首次ctDNA阳性时，患者往往已出现影像学上的转移性病灶。此外，目前尚不清楚针对ctDNA阳性MRD患者采取何种干预措施能有效改变转移复发的可能性，这在一定程度上限制了其当前的临床实用价值。例如，在monarchE和PENELOPE-B等CDK4/6抑制剂辅助治疗高危ER阳性乳腺癌的III期临床试验中，ctDNA阳性MRD患者的不良预后即使在CDK抑制剂治疗组中也持续存在。
2. 肿瘤非知情检测（Tumor-agnostic assays）
这类检测采用预设的、与癌症相关的突变面板，因此成本较低且周转时间短。它通常用于检测转移性疾病中的肿瘤突变，以指导治疗选择，其临床实用性已在转移性乳腺癌患者中得到证实。然而，其主要局限在于突变检测的灵敏度高度依赖于外周血中ctDNA在总游离DNA（cfDNA）中的比例。ctDNA含量过低会显著限制突变检测，可能导致假阴性结果，尤其对于拷贝数变异。因此，这类检测在疾病进展时进行最为敏感，因为此时ctDNA脱落的可能性最高，含量也最高。相比之下，肿瘤非知情检测在MRD检测方面的灵敏度通常低于肿瘤知情检测。
液体活检在晚期乳腺癌中的应用与未来展望
在晚期乳腺癌领域，持续的研究正通过更先进的技术和计算方法扩展ctDNA的检测能力。多项研究表明，通过分析ctDNA的修饰或片段化模式，可以准确预测肿瘤蛋白表达，包括ER阳性、HER2阳性/HER2低表达等。此外，循环肿瘤细胞（CTCs）的分离和分析技术进步，使得可以直接从液体活检样本中量化肿瘤细胞的基因和蛋白表达，这对于开发预测性生物标志物和评估靶向治疗（如阿培利司（Alpelisib）联合内分泌治疗）的药效学反应及耐药性具有重要意义。
未来，液体活检技术有望通过整合更多cfDNA特征（如cfDNA甲基化、拷贝数变异和片段化模式）来进一步提高检测灵敏度，从而为患者提供更长的治疗窗口，以便及时进行额外的根治性治疗。这些前沿研究将持续推动乳腺癌精准治疗的发展，为患者带来更多希望。
