准确的病理诊断是妇科恶性肿瘤治疗成功的基石。随着医学的不断发展，病理诊断不再仅仅依赖显微镜下的形态学观察，更融入了免疫组化、分子生物学等先进技术。2025年《中国肿瘤整合诊治指南（CACA）》妇科肿瘤篇对多种妇科恶性肿瘤的病理诊断标准进行了更新和细化，为临床诊疗提供了重要指导。本文将聚焦指南中关于子宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌、外阴、阴道、子宫肉瘤及妊娠滋养细胞肿瘤的关键病理诊断要点和分子特征。
一、子宫颈癌（Cervical Carcinoma, CC）病理诊断要点
宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤。其诊断的金标准是宫颈活检，通常在阴道镜引导下进行，以提高取样准确性。对于活检结果异常但不能完全排除浸润癌的情况，宫颈锥切是必要的诊断和治疗手段。
根据2020年WHO分类，宫颈癌主要分为HPV相关和非HPV相关两类。HPV相关的鳞状细胞癌（如CIN 1、CIN 2/3）与高危HPV持续感染密切相关。免疫组化检测p16蛋白是诊断HPV相关鳞状细胞癌的重要辅助手段。此外，PD-L1的CPS/TPS评分对于预测患者对免疫检查点抑制剂（一种重要的抗癌药类型）的疗效具有指导意义，例如CPS≥1的复发/转移性宫颈癌患者可能受益于免疫治疗。
二、卵巢癌（Ovarian Cancer, OC）病理学诊断与分类
卵巢癌因其隐匿性高、早期诊断困难而被形象地称为“沉默的隐形杀手”。确诊主要依靠组织病理检查。取材方式多样，包括腹腔镜活检、腹水/胸水细胞学检查，以及手术切除标本的病理检查。对于晚期病例，肿块穿刺活检也可用于获取病理诊断。
卵巢癌组织类型复杂，上皮性肿瘤占90%以上，其中高级别浆液性癌（HGSC）最为常见（约70%）。2020年WHO分类对卵巢肿瘤进行了更新，沿用了HGSC和低级别浆液性癌（LGSC）的分类，并对子宫外HGSC的原发部位诊断标准进行了明确。分子生物学在卵巢肿瘤分类中的作用日益凸显，免疫组化特征（如p53、PAX8等）有助于区分不同亚型。了解这些病理和分子特征对于选择合适的抗癌药和靶向治疗方案至关重要。
2020年WHO卵巢肿瘤组织病理分类
子宫外HGSC的原发部位诊断标准
OC主要类型的免疫组化特征（阳性病例占比%）
三、子宫内膜癌（Endometrial Carcinoma, EC）病理与分子分型
子宫内膜癌是女性生殖系统三大常见恶性肿瘤之一，发病率呈上升和年轻化趋势。WHO 2020分类和FIGO 2023分期对EC的病理分类和分级进行了详细规定。除了传统的组织学分级（FIGO三级或ESGO/ESTRO二级），分子分型在EC的预后判断和治疗决策中扮演着越来越重要的角色。
基于TCGA和ProMisE方案，FIGO 2023将EC分为四种分子分型：POLE突变型（预后极佳）、错配修复缺陷型（MMRd/MSI-H，预后中等）、p53异常型（p53abn/TP53突变，预后差）和无特殊分子特征型（NSMF，预后一般）。强烈建议所有EC患者进行分子分型检测，以整合传统病理诊断指导个体化诊疗。广泛淋巴血管浸润（LVSI）、ER阴性、L1CAM阳性等也是影响预后的重要病理因素。对于晚期或复发性EC，分子检测结果可能指导靶向药或免疫治疗的选择。患者可以通过AI问诊服务初步了解这些分子分型与治疗方案的关系。
子宫体肿瘤WHO分类（2020年）
子宫内膜活检（吸取活检、诊断性刮宫、宫腔镜下活检）是EC诊断的主要方式，其中宫腔镜下活检因其直观性提高了诊断准确率，但需注意操作规范以降低肿瘤播散风险。
四、外阴恶性肿瘤病理诊断
外阴恶性肿瘤相对少见，多发生于绝经后妇女。组织病理学检查是确诊的金标准。术前活检（钳夹或完整切除）和术后病理报告（需详细描述病理类型、分级、浸润深度、切缘、LVSI、淋巴结转移等）对于明确诊断和指导辅助治疗至关重要。
主要病理类型为鳞状细胞癌（80%-90%），与HPV感染（HPV16、HPV18）相关。其他类型包括恶性黑色素瘤（需免疫组化HMB-45、S-100、NSE等辅助诊断，并推荐NRAS、BRAF、C-KIT等基因检测指导靶向治疗）、基底细胞癌、前庭大腺癌（包括腺样囊性癌）、佩吉特病等。对于外阴佩吉特病，需警惕合并其他器官腺癌的可能。
五、阴道恶性肿瘤病理诊断
阴道恶性肿瘤罕见，需首先排除来自宫颈、外阴等邻近器官的转移。原发性阴道癌中鳞癌占多数（90%），与高危型HPV持续感染相关。腺癌较少见，可能与DES暴露或子宫内膜异位症有关。
病理活检是诊断金标准。免疫组化（如P16、PD-L1）和基因检测（如PD-L1、TMB、RET/NTRK融合、MMR、HER2、TROP2等）对于复发、进展或转移性阴道癌患者寻找治疗靶点（如靶向药、免疫治疗）具有重要价值。非上皮来源的阴道恶性肿瘤包括恶性黑色素瘤（需进行基因检测如NRAS、BRAF、C-KIT）和横纹肌肉瘤等。
六、子宫肉瘤（Uterine Sarcomas, US）病理学诊断
子宫肉瘤是一类恶性间叶组织源性肿瘤，发病率低，术前诊断困难，多数在子宫切除术后通过病理确诊。常见的组织学亚型包括子宫平滑肌肉瘤（uLMS）、子宫内膜间质肉瘤（ESS，含低级别LGESS和高级别HGESS）和未分化子宫肉瘤（UUS）。
不同亚型在形态学、免疫组化（如ER、PR、CD10、CyclinD1、SMARCA4）和分子遗传学（如JAZF1-SUZ12、YWHAE-FAM22 A/B、ZC3H7B-BCOR基因重排，TFE3基因易位等）上存在差异，这些特征与肿瘤的生物学行为和预后密切相关。鉴别诊断需注意与良性子宫平滑肌瘤区分，影像学（如DWI-MRI）有一定辅助价值。了解这些分子改变有助于探索潜在的靶向治疗策略。
七、妊娠滋养细胞肿瘤（Gestational Trophoblastic Neoplasia, GTN）病理分类
妊娠滋养细胞疾病（GTD）来源于胎盘滋养细胞异常增生，包括良性葡萄胎和恶性滋养细胞肿瘤（GTN）。GTN包括侵袭性葡萄胎（IM）、绒毛膜癌（CC）、胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）和上皮样滋养细胞肿瘤（ETT）。GTN是少数可通过化疗治愈的实体肿瘤之一。
组织病理学是诊断GTD/GTN的关键，取材包括清宫标本、子宫切除标本、胎盘及转移灶。WHO 2020分类对GTD进行了详细划分。完全性葡萄胎（CHM）和部分性葡萄胎（PHM）的鉴别诊断有时需要染色体核型分析、P57Kip2免疫组化或STR分析辅助。绒毛膜癌的特点是缺乏绒毛结构，高度异型滋养细胞浸润。PSTT和ETT是中间型滋养细胞肿瘤，具有独特的形态学和免疫组化特征（如HPL、CD146、P63）。准确的病理分类对于指导后续的化疗方案至关重要。
WHO女性生殖道肿瘤分类2020
GTD的诊治流程图
总结
2025 CACA妇科肿瘤指南强调了病理诊断在妇科肿瘤诊疗中的核心地位，特别是分子病理学和基因检测对于肿瘤精准分型、预后判断和指导靶向治疗、免疫治疗的重要性。对于患者而言，理解病理报告中的关键信息，如肿瘤类型、分级、分子分型和基因突变状态，有助于与医生共同制定更有效的抗癌治疗方案。获取最新的药物信息或了解海外靶向药代购途径，有时也能为治疗带来新的选择。更多关于妇科肿瘤的抗癌资讯和诊疗进展，可参考相关专业平台。
参考文献及书籍：
1.《2025 中国肿瘤整合诊治指南（CACA）——妇科肿瘤》
