PMBCL：一种独特的淋巴瘤亚型
原发性纵隔B细胞淋巴瘤（PMBCL）是弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的一种特殊亚型，它拥有独特的临床表现、组织病理学特征和分子生物学特性。尽管PMBCL具有侵袭性，但通过规范有效的治疗，患者的治愈率是相当高的。近年来，随着对PMBCL生物学机制认识的不断深入，以及诊断技术和治疗手段的持续改进，PMBCL患者的预后已得到显著提升。
为了进一步优化PMBCL患者的管理和治疗，《European Journal of Cancer》近期刊载了由法国淋巴瘤研究协会（LYSA）制定的PMBCL实践指南。该指南整合了最新的临床试验数据、专家共识和真实世界实践经验，涵盖了PMBCL诊断、分期、疗效评估和治疗等关键环节，旨在为临床医生提供一个清晰、实用的操作框架，确保将现有最佳证据转化为临床实践，惠及更多患者。以下是该指南的关键建议整理：
精准诊断是治疗基石
指南强调，在条件允许且权衡手术风险后，应优先选择纵隔手术活检。这种方式能最大限度地减少组织挤压伪影，并确保获取足够样本进行准确的组织学诊断和全面的分子分析。如果手术活检不可行，核心针活检可作为替代，但需由经验丰富的放射科医生操作，使用适当规格的针（如14G），并获取足够数量的样本（至少两个FFPE样本）。
对于少数EBV相关的PMBCL病例，诊断需谨慎，最好通过分子技术（如EBER原位杂交）进行确认。
建议进行专家病理会诊，结合临床表现、组织学分析和分子检测（如NGS）进行综合诊断。在FFPE样本中，DNA的NGS通常比基于RNA的GEP更易获得且更受欢迎。
初始评估、分期与并发症管理
对于纵隔肿块的初步评估，建议在治疗前进行PET/CT扫描以准确分期。即使存在上腔静脉综合征（SVCS），也可在PET检查前开始使用皮质类固醇。PET检查可在活检前后进行，不应延误治疗。
增强胸部CT扫描有助于评估局部侵犯、压迫综合征和识别血管血栓。PET报告应详细记录Ann Arbor分期、肠外区域受累情况以及SUVmax值。
对于SVCS患者，应立即启动皮质类固醇治疗，并考虑紧急诊断活检。建议对SVCS或血管受压患者进行预防性抗凝，对确诊血栓形成者进行治疗性抗凝。
PMBCL一线治疗方案
指南推荐使用剂量密集的免疫化疗方案作为PMBCL的一线治疗，包括R-CHOP14、DA-EPOCH-R或R-ACVBP。诱导治疗通常包含四个周期。
在DLBCL和PMBCL诊断不确定的情况下，应先启动剂量密集方案，待PMBCL诊断明确后再进行调整。对于CNS-IPI评分高的患者（罕见），特别是肾脏/肾上腺受累者，治疗结束后可考虑给予两个周期的HD-MTX进行CNS预防。
PET指导下的治疗决策
建议在免疫化疗4个周期后进行中期PET（iPET）扫描。iPET结果（PET4）用于区分完全代谢缓解（CMR，Deauville 1-3）或良好部分代谢缓解（PMR，Deauville 4-5且ΔSUVmax PET4>70%）的患者，以及存在进展性代谢疾病（PMD）、无代谢反应（NMR）或PMR不足（Deauville 4-5且ΔSUVmax PET4≤70%）的患者。后者应进行重新活检，若结果阳性，则转为挽救治疗。
对于iPET反应良好的患者，应继续完成剩余的免疫化疗周期。为减少假阳性，治疗结束时PET扫描应在最后一程化疗后至少六周进行。
治疗结束时PET达到CMR（Deauville 1-3）或良好PMR（Deauville 4伴ΔSUVmax PET4>70%）的患者，通常不建议巩固放疗。对于Deauville 4分的患者，建议采取观察等待策略，通过连续PET或DW-MRI监测，避免过度治疗。
对于治疗结束时PET显示Deauville 5分且评估为PMD或NMR的患者，建议重新活检并转为挽救治疗。对于Deauville 5分但达到PMR的患者，若重新活检阴性或不确定，或无法活检，可考虑巩固放疗或连续影像学监测。
考虑到剂量密集免疫化疗已能获得良好预后，无论中期PET结果如何，一线治疗后不建议进行巩固性ASCT。
复发/难治性（R/R）PMBCL的治疗策略
在启动二线治疗前，建议通过重新活检确认组织学诊断。
铂类为基础的免疫化疗已不再是R/R PMBCL挽救治疗的首选。对于一线免疫化疗后早期进展（<1年）的PMBCL患者，Liso-cel（一种CAR-T细胞疗法）是标准的挽救治疗选择。
在CAR-T细胞输注前，可考虑桥接治疗控制肿瘤负荷，局限性疾病可包括纵隔放疗。对于接受三线或更后线治疗的R/R PMBCL患者，axis-cel（另一种CAR-T细胞疗法）是标准治疗。
对于晚期（≥1年）复发或CAR-T治疗后复发的适合移植患者，若挽救治疗后达到CMR，HDC/ASCT是合适的巩固选择。
对于复发/难治性CD30阳性PMBCL患者，特别是晚期复发、不适合CAR-T或CAR-T后复发者，检查点抑制剂（CPI）联合维布妥昔单抗（BV）是一种有价值的治疗选择，且联合治疗优于单药。对于既往接受过CPI治疗的患者，4-6周期CPI+BV后可考虑对局部疾病进行放疗。
对于复发时表现为弥漫性疾病的患者，建议持续治疗1-2年（BV不超过16周期）；若达到CMR，适合移植者可考虑ASCT。
在患者治疗的任何阶段，都应积极考虑参与临床试验，探索新的治疗可能性。
对于经过CAR-T和CPI治疗后复发的重度经治PMBCL患者，双特异性抗体（双抗）可作为治疗选择。若局部疾病此前未接受过放化疗（CRT），此时应考虑。
在CAR-T和CPI治疗失败的患者中，可考虑采用减低强度预处理的异基因造血干细胞移植。
对于这些复杂的治疗方案，患者在寻求最佳选择时，可能会面临药物可及性等问题。了解海外靶向药代购渠道，或咨询AI问诊服务，或许能帮助患者更全面地规划治疗路径。
放疗与生育力保护
当考虑纵隔放疗时，建议使用调强受累部位放射治疗（IMRT）和深吸气屏气（DIBH）技术。推荐的CRT剂量为30-36Gy，每次1.8-2Gy。在难治性疾病或作为CAR-T桥接治疗时，应给予36Gy。
应讨论质子治疗的应用，特别是对于25岁以下的年轻患者。
所有具有生育潜力的患者都应被充分告知治疗可能带来的生育风险，并尽可能在治疗前转诊至生殖科专家，讨论生育力保护方案（如精子冷冻、卵巢储备评估等）。治疗完成后应再次评估性腺功能。
遵循权威诊疗指南，结合患者具体情况，是制定最佳PMBCL治疗方案的关键。对于需要获取指南中提及的特定靶向药、抗癌药或仿制药的患者，了解海外购药途径或通过AI问诊获取更多信息，都是重要的辅助手段。
